河南省红十字会医疗救助申请表
姓名
性别
年龄
出生年月
家庭人口
疾病名称
联系电话
所申请
基金名称
身份证号
建档立卡编号
家庭住址
住院时间
年 月 日至 年 月 日
申请人
签名
签名:
日期: 年 月 日
所在医疗单位意见
(单位盖章)
负责人签名: 联系电话: 年 月 日
河南省
红十字会
审核
(单位盖章)
负责人签名: 联系电话: 年 月 日
备注:本救助为一次性救助,申请人在提交本表的同时还需附医院诊断证明原件、住院病案首页、户口薄本人页复印件、建档立卡的贫困证明复印件(加盖村委会或社区公章)和银行卡信息。本救助截止时间为2017年12月30日。