河南省红十字会医疗救助申请表

河南省红十字会医疗救助申请表

河南省红十字会医疗救助申请表

姓名

 

性别

 

年龄

 

出生年月

 

家庭人口

 

疾病名称

 

联系电话

 

所申请

基金名称

 

身份证号

 

建档立卡编号

 

家庭住址

 

住院时间

年 　月　　日至　　　年　 月　　日

申请人

签名

 

　　　　签名：

　　　　　　　　　　　　　日期：　　年　　月　　日

所在医疗单位意见

 

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）

负责人签名：　　　　联系电话：　　　　　　　年　 月　　日

河南省

红十字会

审核

 

 

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（单位盖章）

负责人签名：　　　　联系电话：　　　　　　　年　 月　　日

备注：本救助为一次性救助，申请人在提交本表的同时还需附医院诊断证明原件、住院病案首页、户口薄本人页复印件、建档立卡的贫困证明复印件（加盖村委会或社区公章）和银行卡信息。本救助截止时间为2017年12月30日。